สมัครเข้าร่วมกิจกรรมจากจังหวัด
ข้อมูลผู้สมัคร
ชื่อ ด.ช. ด.ญ.
ชื่อเล่น
ชั้น
โรงเรียน
อำเภอ จังหวัด
วัน/เดือน/ปี เกิด
อายุ
ปี เดือน
เชื้อชาติ
สัญชาติ
ความสามารถพิเศษ
งานอดิเรก
 
ประวัติผู้สมัคร
ชื่อบิดา
อายุ
ปี
อาชีพ
เบอร์มือถือ
ชื่อมารดา
อายุ
ปี
อาชีพ
เบอร์มือถือ
อีเมลพ่อ/แม่
facebook (ถ้ามี)
ที่อยู่(สำหรับติดต่อ)เลขที่ หมู่ที่
ตรอก/ซอย ถนน
แขวง/ตำบล เขต/อำเภอ
จังหวัด รหัสไปรษณีย์
       
  แนบรูปถ่าย ผู้เข้าประกวด (ถ้ามี) ไฟล์รูปภาพต้องใหญ่ไม่เกิน 1 Mb
 
   
ข้อมูลผู้ที่กรอกใบสมัคร (*กรณีผู้สมัครไม่ได้กรอกใบสมัครด้วยตัวเอง)
ชื่อ
ความสัมพันธ์กับผู้สมัคร
เบอร์ติดต่อที่สะดวก 
อีเมล 
   

แจ้งรายละเอียด ของโครงการฯ ที่
บิดา
มารดา
ผู้กรอกใบสมัคร    
อื่นๆ (ระบุ) ชื่อ เบอร์ติดต่อ
  ทราบข่าวกิจกรรมจาก(โปรดระบุ)
  แนบผลงานที่สมัครเข้าร่วมกิจกรรม (ไฟส์ข้อเขียน / ภาพวด) ขนาดไม่เกิน 2 หน้ากระดาษ A4
 
 

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความดังกล่าวเป็นความจริงทุกประการ และยินดีปฏิบัติตามเงื่อนไขของโครงการฯ ทุกประการ

 
 

หมายเหตุ : รับสมัครถึง 15 พ.ย. 60

- กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน เพื่อประโยชน์ของตัวท่านเอง
- สอบถามเพิ่มเติม โทร. 02-241-8000 มือถือ 085-931-0404 เว็บไซต์ www.motherandcare.in.th www.eeco.or.th, facebook/mother, และอีเมล eeckidscamp@gmail.com